Toestemming vragen

Wijkverpleging door niet-gecontracteerde verpleegkundige

U heeft toestemming nodig om gebruik te maken van niet-gecontracteerde wijkverpleging. Wij beoordelen de aanvraag voor de voorgestelde zorg en het aantal uren. En of de wijkverpleegkundige voldoet aan de landelijke eisen.

• U vraagt de machtiging zelf online aan. De zorgverlener kan u daarbij helpen.
• U stuurt de rekeningen naar ons.
• Wij betalen de rekeningen aan u. U betaalt zelf uw zorgverlener.

Wij vergoeden maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). De rest van de kosten betaalt u zelf.

Klinische GGZ bij niet-gecontracteerde instelling

Wilt u voor uw psychiatrisch ziekenhuisverblijf naar een zorginstelling met wie wij geen contract hebben afgesloten? Dan heeft u vooraf toestemming nodig.

• Uw zorgverlener vraagt toestemming aan ons.
• U stuurt de rekeningen naar ons.
• Wij betalen de rekeningen aan u. U betaalt zelf de zorginstelling.

Wij vergoeden maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). De rest van de kosten betaalt u zelf.

Medisch-specialistische revalidatie in niet-gecontracteerde instelling

Als u voor uw medisch-specialistische revalidatie in een niet-gecontracteerde zorginstelling wilt verblijven dan heeft u vooraf toestemming nodig. Wij beoordelen dan of de zorgverlener doelmatige en rechtmatige zorg levert.

• Uw zorgverlener vraagt toestemming aan ons.
• U stuurt de rekeningen naar ons.
• Wij betalen de rekeningen aan u. U betaalt zelf de zorginstelling.

Wij vergoeden maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). De rest van de kosten betaalt u zelf.

Gecombineerde leefstijlinterventies (GLI) vanaf 18 jaar bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Als u een GLI programma wilt volgen bij een niet-gecontracteerde zorgverlener heeft u vooraf toestemming nodig. Wij beoordelen dan of de zorgverlener een succesvol en goed werkend programma inzet.

• U vraagt de toestemming zelf aan. Neem daarvoor contact met ons op. De zorgverlener kan u daarbij helpen.
• U stuurt de rekeningen naar ons.
• Wij betalen de rekeningen aan u. U betaalt zelf de zorgverlener

Wij vergoeden maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). De rest van de kosten betaalt u zelf.

Eerstelijnsverblijf langer dan 3 maanden

Als u langer dan 3 maanden zorg in een eerstelijnsverblijf nodig heeft, moet de zorginstelling toestemming hiervoor vragen. Het eerstelijnsverblijf is bedoeld als kortdurend verblijf en is er op gericht dat u weer zelfstandig thuis kunt wonen. Wij verwachten van zorginstellingen dat zij er binnen 3 maanden zicht op hebben of dit mogelijk is. De toestemming wordt door de zorginstelling uiterlijk op de 60e behandeldag bij ons aangevraagd.

• De zorginstelling vraagt toestemming aan.
• Bij een gecontracteerde instelling regelen wij de betaling direct met de zorgverlener.
• Bij een niet-gecontracteerde instelling betalen wij de rekening aan u. U betaalt zelf de zorgverlener.

Bij een niet-gecontracteerde zorgverlener vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). De rest van de kosten betaalt u zelf.

Plastische chirurgie bij medische noodzaak

Voor ingrepen van plastisch-chirurgische aard bij een medische noodzaak moeten wij u vooraf schriftelijk toestemming geven.

• Uw arts vraagt toestemming aan ons.
• Bij een gecontracteerde instelling regelen wij de betaling direct met de zorgverlener.
• Bij een niet-gecontracteerde zorgverlener betalen we de rekening aan u. U betaalt zelf de zorgverlener.

Bij een niet-gecontracteerde zorgverlener vergoeden wij vergoeden maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). De rest van de kosten betaalt u zelf.

Hulpmiddelen bij niet-gecontracteerde leverancier

Voor hulpmiddelen bij een niet-gecontracteerde leverancier heeft u altijd vooraf toestemming van ons nodig.

• Meestal vraagt uw zorgverlener of leverancier toestemming aan. Bespreek dit met uw leverancier. Neem contact met ons op als u zelf toestemming vraagt.
• U stuurt de rekening naar ons.
• Wij betalen de rekening aan u. U betaalt zelf de leverancier.

Wij vergoeden maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). De rest van de kosten betaalt u zelf.

Vervoer

Voor ziekenvervoer heeft u altijd toestemming nodig.

• U vraagt online toestemming aan.
• Bij een gecontracteerde vervoerder regelen wij de betaling direct met de zorgverlener.
• Bij een niet-gecontracteerde vervoerder betalen we de rekeningen aan u. U betaalt zelf de vervoerder.

Bij een niet-gecontracteerde vervoerder vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij de zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde vervoerders). De rest van de kosten betaalt u zelf. En u betaalt een wettelijke eigen bijdrage.

Behandeling in het buitenland

Wilt u voor niet- spoedeisende zorg naar een niet-gecontracteerde zorgverlener in het buitenland? Dan adviseren wij u hiervoor online toestemming aan te vragen. Zo komt u niet voor (financiële) verrassingen te staan. De vergoeding hangt namelijk af van uw polis.

• Heeft u een Principe Polis Budget of een Principe Polis? Dan krijgt u 75% vergoed van het gemiddeld gecontracteerd tarief in Nederland voor een soortgelijke behandeling.
• Wilt u naar een EU-, EER-land of Zwitserland? En krijgt u van ons een S2-formulier? Dan krijgt u dezelfde vergoeding als bewoners van het land waar u naartoe gaat. U betaalt ook dezelfde eigen bijdrage.

Behandelingen waarvoor u in Nederland geen vergoeding krijgt, betalen wij in het buitenland ook niet.

Wat is een gemiddeld gecontracteerd tarief?

Voor de berekening van het gemiddeld gecontracteerd tarief wordt uitgegaan van het gemiddelde van alle contracten of van het basistarief of standaardtarief voor de reguliere prestaties uit de Zorgverzekeringswet, zoals bij fysiotherapie. Omdat er geen zicht is op de kwaliteit van de geleverde zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, wordt er aan de opslagen (toeslagen) voor kwaliteit geen waarde gehecht.

Wat is een marktconform tarief?

Dit tarief is het tarief dat in de Nederlandse markt passend is voor een bepaalde behandeling. Dit betekent dat wij onredelijk hoge bedragen niet helemaal vergoeden.
Soms hebben wij onvoldoende zorg ingekocht en/of kan een gecontracteerde zorgverlener de zorg niet op tijd leveren. Dan kunt u toestemming krijgen om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. U krijgt dan maximaal het marktconforme of wettelijke tarief vergoed.