Machtiging gecombineerde leefstijlinterventie

​Wilt u een machtiging voor gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI) aanvragen? Vul dan het formulier in.​
sfsprod291_one1
U heeft nog geen keuze gemaakt
Vul hier de datum in van het eerste kennismakingsgesprek met de behandelaar over GLI.U heeft nog geen (geldige) datum ingevuld
    Heeft u een verwijzing van de huisarts?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt
    Is de zorgaanbieder gecertificeerd leefstijlcoach?*
    U heeft nog geen keuze gemaakt

    Stuur de verwijzing van uw huisarts mee. Zonder deze verwijzing kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

    Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

    • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
    • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
    U heeft nog geen verwijzing van uw huisarts toegevoegd

    Veranderen

    Zorg

    Klantenservice

    071 308 38 88

    (ma-vr, 8.30 - 17.30 uur)

    Download onze app

    Extra services speciaal voor u